Trituration ou Ponction lavage aspiration des calcifications
Procédure mini-invasive sous échographie pour fragmenter et aspirer les calcifications des tendons de la coiffe des rotateurs.
Généralités
Pour des raisons mal connues (a priori indépendantes du type d’alimentation), des dépôts semblables à de la craie peuvent apparaître au sein des tendons de la coiffe des rotateurs.
Ces calcifications sont à l’origine de plusieurs manifestations :
- Leur présence dans le tendon est par elle-même inflammatoire. Ce phénomène participe aux douleurs chroniques.
- Elles sont responsables d’un conflit sous-acromial : lors de l’élévation du bras, les tendons calcifiés « accrochent » l’arche osseuse de l’acromion, entraînant une douleur aiguë.
- Elles sont à l’origine de crises de douleurs aiguës très violentes lors des phases de résorption naturelle, souvent déclenchées par un effort minime.
- Elles augmentent le risque de rupture tendineuse : proportionnellement à leur taille, elles fragilisent les fibres du tendon.
Risque de rupture tendineuse — il ne faut pas laisser les calcifications grandir !
Ces calcifications sont trop souvent banalisées car elles sont souvent indolores. Malheureusement ces calcifications désorganisent et détruisent à bas bruit les fibres des tendons au sein desquels elles se développent. Laisser grossir ces calcifications augmente le risque de rupture tendineuse lors d’un traumatisme ou d’un effort. Le traitement médical a l’inconvénient de calmer la douleur mais de laisser la calcification grossir à bas bruit. Dès que la taille de la calcification devient conséquente par rapport au tendon, la ponction lavage doit être proposée pour stopper son évolution.
Traitement percutané de dernière génération
Le traitement percutané de nouvelle génération permet d’obtenir une efficacité souvent comparable à la chirurgie sans inconvénient majeur.
Il consiste en une Ponction Lavage Aspiration sous contrôle échographique.
Désinfection
Désinfection cutanée par bétadinage chirurgical + Mise en place d’un champ stérile troué + Protection stérile de la sonde. L’opérateur porte des gants et un masque.
Anesthésie
Anesthésie par injection de xylocaïne en sous-cutané mais aussi dans la bourse sous-acromo-deltoïdienne et en péri-calcique quand cela est possible.
Mise en place de l’aiguille
L’aiguille est placée parallèlement au grand axe de la calcification.
Injection sous pression de sérum physiologique
Une forte pression est appliquée sur le piston pour fragmenter la calcification (la première seringue utilisée peut être remplie de xylocaïne pour limiter les douleurs).
Recueil du mélange sérum + boue calcique
Quand le piston est relâché, le liquide injecté, chargé de boue calcique, remonte dans la seringue. Quand le contenu de la seringue est trop chargé en calcium, une nouvelle seringue est utilisée jusqu’à ce que le liquide refoulé soit clair.
Infiltration de la BSAD
En fin de procédure la pointe de l’aiguille est placée dans la bourse sous-acromo-deltoïdienne pour y injecter une dose de cortisone.
Le contrôle échographique va permettre d’amener la pointe de l’aiguille dans toutes les régions calcifiées sans changer de point d’entrée cutanée et sans effet délétère sur le tendon.
Suivi radiographique
Après le geste
Repos strict du bras pendant 48 heures à l’aide d’une écharpe d’immobilisation.
Repos relatif pendant 15 jours : éviter les efforts et les mouvements au-dessus de l’épaule.
Alternatives thérapeutiques
Traitement médical
+ Simplicité de mise en œuvre
+ Traitement non invasif
− Traitement purement symptomatique (aucune action sur la calcification)
− Ne prévient pas les récidives
Longtemps décrit comme le traitement de première intention, il a l’inconvénient de laisser la calcification grossir à bas bruit. Il permet souvent aux calcifications d’atteindre une taille qui met en danger l’intégrité mécanique du tendon.
Infiltration simple
+ Très efficace sur la douleur
− L’action anti-inflammatoire de la cortisone présente un effet antagoniste au processus naturel de résorption
− Risque de récidive
Elle permet une efficacité bien supérieure et bien plus rapide que le traitement médical. Cependant elle est antagoniste au processus naturel de résorption de la calcification. N’agissant pas sur la calcification les récidives douloureuses sont fréquentes.
Ondes de choc
+ Traitement non invasif
− Pas de remboursement
− Nécessité de multiples séances douloureuses
− Efficacité dose-dépendante
− Risque de récidive important
Alors que la littérature décrit l’utilisation d’ondes de choc de haute énergie (comme pour la lithotritie des calculs rénaux), les machines les plus couramment utilisées sont de faible énergie et n’ont jamais prouvé leur efficacité. La douleur générée par ces séances amène souvent à réaliser une infiltration cortisonée qui est antagoniste au processus naturel de résorption.
Chirurgie
+ Grande efficacité
+ Action antalgique
+ Permet de réaliser une acromioplastie dans le même temps opératoire
− Geste invasif et complexe
− Douleurs post-opératoires
− Rééducation nécessaire
Le traitement chirurgical a prouvé son efficacité mais il est cependant un traitement de dernier recours car il est invasif, douloureux en post-opératoire et nécessite une immobilisation et une rééducation contraignante. Cette convalescence s’explique par la nécessité d’inciser le tendon pour arriver jusqu’à la calcification.
Questions fréquentes
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